Các xét nghiệm với Helicobacter Pylori

Viêm dạ dày, loét dạ dày, ung thư biểu mô tuyến dạ dày và u lympho ở dạ dày mức độ thấp được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến vi khuẩn Helicobacter Pylori. Tình trạng nhiễm Helicobacter Pylori gây khó tiêu tuy nhiên nếu kéo dài, có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng như ung thư hoặc thủng dạ dày, gây ảnh hưởng lớn cho sức khỏe bệnh nhân

Hiện nay, rất nhiều phương pháp được ứng dụng để xét nghiệm Helicobacter Pylori . Dựa vào nguyên lí xét nghiệm, các phương pháp được chia thành hai dạng chính với mục đích và chỉ định khác nhau: Xét nghiệm xâm lấn và xét nghiệm không xâm lấn. Bài viết này sẽ cung cấp kiến thức tổng quan về H. Pylori và các kiến thức quan trọng trước khi lựa chọn phương pháp xét nghiệm phù hợp.

1. Helicobacter pylori là gì

Helicobacter Pylori (H. Pylori) là một xoắn khuẩn, gram âm được tìm thấy ở lớp niêm thượng bì dạ dày của người vào năm 1982 bởi Warren và Marshall [1].

Việc H. pylori vượt qua hàng rào dịch vị để tồn tại và gây bệnh trong dạ dày qua hàng triệu năm là một điều vượt ngoài tưởng tượng của các nhà khoa học. Bên cạnh đó, H. heilmannii và H. felis cũng có khả năng này. Sau đó, những nghiên cứu tiếp theo đã cho thấy mối liên hệ giữa vi khuẩn này với viêm hang vị dạ dày mãn tính và loét dạ dày – tá tràng. [3]

H. pylori thích nghi được với môi trường có nồng độ HCl rất cao (dạ dày người) do các đặc điểm sau đây:

Ứng phó với môi trường axit của dạ dày – Enzyme urease của H. pylori

Ở dạ dày, tế bào viền thường xuyên tiết ra HCl tạo môi trường rất acid (pH < 2) giúp hỗ trợ tiêu hóa nhanh thức ăn, đồng thời acid này còn đóng vai trò là hàng rào hiệu lực nhất trong việc ngăn các vi khuẩn khác tồn tại. Tuy nhiê, một số vi khuẩn có thể biệt hóa và tiến hóa bản thân trở nên phù hợp để tồn tại trong môi trường khắc nghiệt này, trong có có H. Pylori,

Vi khuẩn H. pylori có enzyme urease có khả năng xâm nhập trực tiếp vào dịch vị để sử dụng urê. Thông qua một hệ thống enzyme urease đặc biệt duy nhất từ ​​​​nội bào đến ngoại bào, H. Helicobacter pylori nhanh chóng sử dụng urê để chuyển hóa thành hai chất kiềm là amoniac và bicacbonat tạo ra một đám mây kiềm xung quanh (cân bằng môi trường axit) để thoát chết và chui vào lớp chất nhầy có tính kiềm hơn ngay trên biểu mô niêm mạc rồi lặn vào trong. Điều này tạo nên sự khác biệt của H. pylori so với cácvi khuẩn sử dụng hệ thống urease sống trong ruột khác [4].

Lông và sự di động của vi khuẩn H. pylori

Với cấu trúc có từ hai đến sáu roi giúp H. pylori di chuyển rất nhanh so với các vi khuẩn di động khác, đây là một đặc tính sinh học quan trọng giúp chúng thoát khỏi môi trường axit cao của dịch vị. Ngoài ra, nhờ cấu trúc tế bào xoắn ốc và tiên mao năng lượng cao đặc trưng hỗ trợ cho việc di chuyển. [4]

Xâm nhập và độc lực

Sau khi xâm nhập vào dạ dày thì H. pylori sẽ di chuyển đến môn vị, tiết ra men urease tạo ra môi trường thích hợp để tồn tại. Urease phản ứng với thành phần trong màng nhầy làm giảm độ keo dính của dịch vị, giúp vi khuẩn có thể chui qua lớp bảo vệ và lớp niêm mạc dạ dày. Khi đến niêm mạc, H. pylori sử dụng cơ chế bám dính thông qua liên kết giữa adhensins của vi khuẩn và thụ thể trên bề mặt tế bào tại dạ dày và xâm nhập vào bên trong, nhân lên và tiết ra độc lực gây viêm, loét và thậm chí là ung thư dạ dày.

H. pylori có 2 loại độc tố chính là VacA và CagA trong đó:

• VacA là ngoại độc tố chính của vi khuẩn, độc tố gắn vào màng tế bào biểu mô và tạo thành một lổ “hình ngôi sao” có chức năng như kênh chọn lọc anion hexameric gây không bào biểu mô dạ dày làm ức chế sự họat hóa năng lượng do tổn thương ty lạp thể và làm tổn thương chu trình tế bào. VacA còn phóng thích cytochrome C từ ty thể vào tế bào chất và làm chết tế bào chương trình thông qua việc kích hoạt hàng loạt pro-caspases. [5]

• CagA có độc tính cao hơn. Đây là gen chỉ điểm cho đoạn DNA 40kb gây tổn thương và thường phối hợp với loét và ung thư dạ dày. Khi xâm nhập, CagA được phosphoryl hóa làm rối loạn quá trình sắp xếp lại khung tế bào actin trong tế bảo chủ và tương tác với SHP-2 tyrosine phosphatase (tiền ung thư) và kinase PAR1/MARK (điều hòa phân cực) thúc đẩy quá trình biến đổi tân sinh của các tế bào biểu mô dạy dày. Đây là được xem là loại protein có khả năng kích thích quá trình sinh ung thư ở động vật có vú và tạo ra cytokine gây viêm tế bào ký chủ.[6]

2. Dịch tễ học – H. Pylori

Cho đến nay, Tổ chức Y tế thế giới đã xếp H. pylori là tác nhân gây ung thư dạ dày nhóm A. Những người bị nhiễm có nguy cơ phát triển ung thư dạ dày và ung thư hạch bạch huyết cao gấp 2-6 lần so với người không bị nhiễm. Có khoảng 50% dân số trên thế giới nhiễm H. pylori.

Tần suất nhiễm H. pylori thay đổi theo từng châu lục và các quốc gia khác nhau. Việt Nam là một quốc gia có tỷ lệ nhiễm H. pylori cao trong cộng đồng (khoảng 70%). Khả năng gây bệnh của H. pylori phụ thuộc nhiều vào các yếu tố độc lực của chúng. Các yếu tố độc lực của H. pylori như: cag-PAI, cagA, vacA, babA, opiA, iceA, dupA và homB. Tuy nhiên, chỉ có 2 gen cagA và vacA được nghiên cứu nhiều nhất trong các bệnh lý dạ dày khác nhau, trong đó có viêm dạ dày mạn [7].

3. Chẩn đoán vi khuẩn Helicobacter Pylori

Hiện nay có rất nhiều phương pháp được sử dụng để chẩn đoán vi khuẩn H. pylori và căn cứ vào cách lấy mẫu chia thành 2 nhóm: xét nghiệm xâm lấn (Khi lấy mẫu có tạo ra vết nứt trên da, tiếp xúc với niêm mạc, vết rách da, khoan bên trong cơ thể) và xét nghiệm không xâm lấn (ngược lại). Cụ thể phương pháp test nhanh urease, nuôi cấy, mô bệnh học và xét nghiệm kháng thể được xem là xét nghiệm xâm lấn. Phương pháp Test nhanh tìm kháng nguyên trong phân, Test hơi thở CO₂ phóng xạ và Real-time PCR là xét nghiệm không xâm lấn [4]. Cụ thể:

3.1 Xét nghiệm H. Pylori không xâm lấn :

3.1.1 Phương pháp real-time PCR

Việc kiểm tra urease trong mẫu sinh thiết của bệnh nhân, các nhà khoa học đã ứng dụng phương pháp real-time PCR vào chẩn đoán H. pylori bằng cách thiết kế cặp mồi đặc hiệu để khuếch đại đoạn gen urease của H. pylori và mẫu dò được gắn kênh màu FAM. Trong đó, sử dụng chứng nội IC – đoạn gen từ Chlamydia trachomatis có kích thước 166 bp, để kiểm soát quy trình.

Định lượng bằng cách xây dựng đường chuẩn từ chủng H. pylori (ATCC 43504) đã biết trước nồng độ [9]. Phương pháp chỉ khuếch đại được đúng gen mục tiêu, đồng thời được kiểm soát bằng chứng nội và định lượng thông qua đường chuẩn từ chủng H. pylori đã biết nồng độ cho thấy phương pháp có độ chính xác cao.

Ngoài ra, phương pháp real-time PCR kết hợp với phân tích điểm nóng chảy để phát hiện đột biến điểm trên gen 23S rRNA của H. pylori từ mẫu phân (hoàn toàn loại bỏ việc xâm lấn thông qua nội soi dạ dày). Chỉ khi sử dụng PCR thì năm trong số sáu trường hợp nhiễm H. pylori đã được xác định. Điều này cho thấy real-time PCR là một phương pháp không xâm lấn, có độ chính xác cao để phát hiện H. pylori [8].

3.1.2 Test thở CO₂ phóng xạ

Sử dụng phương pháp này dựa trên khả năng phân hủy urea của H. pylori thành amoniac và CO_2.

Nguyên lý xét nghiệm: Urea bị thủy phân bởi urease tạo thành ammonium và carbonate.

Urea + 2 H₂O ->2 NH₄⁺ + CO₃^2-

Trong phản ứng thứ hai, 2‑oxoglutarate phản ứng với ammonium với sự hiện diện của glutamate dehydrogenase (GLDH) và coenzyme NADH tạo thành L‑glutamate. Trong phản ứng này hai mol NADH bị oxy hóa thành NAD⁺ ứng với một mol urea bị thủy phân.

GLDH NH4⁺ + 2‑oxoglutarate + NADH L‑glutamate + NAD⁺ + H2O

Tốc độ giảm nồng độ NADH tỷ lệ thuận với nồng độ urea trong mẫu thử và được đo bằng phương pháp đo quang.

Tiến hành cho bệnh nhân uống một dung dịch urea phóng xạ C¹³ hoặc C¹⁴, khi có mặt H. pylori thì urea phóng xạ này sẽ bị phân hủy và giải phóng ra CO₂ phóng xạ, chất này được hấp thụ vào máu và được thải ra qua phổi trong khí thở ra, sau đó người ta đo CO₂ phóng xạ trong vòng 1 giờ. Các mẫu khí thở ra ược phân tích tìm phóng xạ bằng máy đếm nhấp nháy. Phương pháp cho độ nhạy 85% , độ đặc hiệu 79%.

Test thở với urea phóng xạ C¹³

Ưu điểm là không bị nhiễm xạ, an toàn nhưng cần phải phân tích qua máy quang phổ kế. Có thể sử dụng cho phụ nữ mang thai, cho con bú và trẻ em. Đánh giá kết quả bằng chỉ số DOB, nếu DOB >4% là có nhiễm H. pylori và DOB <4% là không nhiễm H. pylori. Trước khi làm test hơi thở, bạn có thể yêu cầu kỹ thuật viên cho biết, bạn đang chuẩn bị được làm xét nghiệm hơi thở với chất có phóng xạ hay không.

Test hơi thở với urea C¹⁴

Phân tích với máy đếm nhấp nháy có giá thành rẻ hơn nhưng có nhiễm xạ với liều nhỏ (1/1000 lần so với chụp Xquang). Không nên dùng test này cho phụ nữ trong tuổi sinh nở, có thai, cho con bú và trẻ nhỏ vì bản chất C¹⁴ là chất phóng xạ.

Lưu ý: Trước khi làm các kiểm tra nhiễm H. pylori bằng test thở bệnh nhân cần phải ngưng các thuốc kháng sinh và thuốc chứa bismuth 4 tuần; ngưng thuốc sucralfat và thuốc ức chế bơm proton 2 tuần; phải nhịn đói 6 giờ trước khi làm test.

Kết quả được đánh giá qua thông số DPM (độ phân giải của chất phóng xạ trong một phút)

• DPM < 50: Không nhiễm H. pylori
• DPM 50 – 199: không xác định có nhiễm H. pylori
• DPM > 200: có nhiễm H. pylori

Khi sử dụng ure C¹³ với liều là 1 μCi (0,2 mL) hòa với 50 mL axit citric để uống, một mẫu hơi thở được lấy trước khi uống và một mẫu hơi thở được lấy ở phút thứ 10-15 sau khi uống ure C¹³, CO₂ sinh ra sẽ được đo bởi máy nhấp nháy lỏng beta. Kết quả phát hiện nhiễm H. pylori được đánh giá theo số đếm nhấp nháy trong một phút (cpm: counts per minute) như sau:

• Giá trị từ 0 – <25 cpm là (-) tính: bệnh nhân hiện không bị nhiễm H. pylori.
• Giá trị từ 25 – <50 cpm là không xác định.
• Giá trị > 50 cpm là (+) tính: bệnh nhân đang bị nhiễm H. pylori.

Ba tháng sau đợt điều trị H. pylori bằng kháng sinh, cần xét nghiệm hơi thở ure C¹³: nếu xét nghiệm dương tính: bệnh nhân vẫn đang bị nhiễm H. pylori, điều trị không thành công; nếu âm tính, bệnh nhân hiện không còn bị nhiễm H. pylori, điều trị đã thành công.

• Test thở C¹³ được áp dụng phổ biến vì một số ưu điểm sau:
• Phát hiện nhanh vi khuẩn H. pylori
• Không cần dùng kĩ thuật nội soi, độ nhạy và độ đặc hiệu cao
• Dễ kiểm tra sau khi điều trị
• Giảm thiểu rủi ro sai số khi lấy mẫu
• Không có tia phóng xạ
• Đơn giản và tiết kiệm
• Có thể dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em
• Tiết kiệm thời gian: 30 phút để lấy 2 mẫu hơi thở và 3 phút để phân tích ra kết quả.
• Mức an toàn cao cho người bệnh và nhân viên Y tế

Nhược điểm: Vì phương pháp test hơi thở không cần nội soi dạ dày nên chỉ kiểm tra được người thử có nhiễm H. pylori hay không; không quan sát được niêm mạc thực quản, dạ dày và tá trang để đánh giá tình trạng viêm, loét; do đó mà có thể bỏ sót các tổn thương đường tiêu hóa trên như viêm loét dạ dày tá tràng và các loại u thực quản, dạ dày… Vì vậy mà phương pháp này thường không được chỉ định cho đối tượng có các dấu hiệu nguy hiểm như: nôn hay đại tiện ra máu, đau dạ dày dai dẳng, sụt cân bất thường, người lớn tuổi…

3.1.3 Test huyết thanh – xét nghiệm máu

Dựa trên cơ sở tìm thấy kháng thể H. pylori trong huyết thanh. Người ta sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện các kháng thể IgG đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân có nhiếm H. pylori, phương pháp cho kết quả nhanh, không phức tạp. Dùng để chẩn đoán một bệnh nhân mới, hay nghiên cứu dịch tễ học. Không dùng để theo dõi điều trị vì tỉ lệ IgG giảm rất chậm. Phương pháp cho độ nhạy (95-98%).

Tuy nhiên, phương pháp này thường cho kết quả dương tính giả vì cho dù vi khuẩn H. pylori không có trong dạ dày, kháng thể kháng H. pylori vẫn có thể lưu hành trong máu một vài năm, thậm chí là nhiều năm sau đó. Chính vì vậy, đây không phải là loại xét nghiêm tin cậy, được khuyến cáo sử dụng trước và sau khi điều trị. Lưu ý, chỉ sử dụng phương pháp này khi không có sẵn phương pháp nào có độ tin cậy cao hơn.

3.1.4 Test nhanh kháng thể H. Pylori

Xét nghiệm tìm kháng thể Hp trong phân (Hp stool antigen test). Phương pháp này phát hiện kháng nguyên Hp trong phân, có giá trị trong chẩn đoán nhiễm Hp ở trẻ em, người lớn, có thể sử dụng trong đánh giá kết quả điều trị. Phương pháp cho độ nhạy (91 – 98%), độ đặc hiệu (94-99%).

3.1.5 Test nhanh tìm kháng nguyên H. Pylori trong phân

Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu tương tự test hơi thở, nhưng ít được thực hiện vì quy trình lấy mẫu bệnh phẩm có phần bất tiện.

3.2 Xét nghiệm H. Pylori xâm lấn:

3.2.1 Test Urease (CLO test)

Là phương pháp xét nghiệm vi khuẩn H. pylori hiện đại. Tuy nhiên đây là xét nghiệm xâm lấn, cần lấy mẫu mô sinh thiết qua nội soi dạ dày. Nguyên lý của xét nghiệm này dựa trên sự sản xuất men urease của vi khuẩn. Men urease này sẽ phân hủy ure trong máu thành Amoniac và carbon dioxit làm cho môi trường trong kit thử trở nên kiềm tính hơn. Mẫu mô sinh thiết sẽ được đặt trong kit thử màu vàng có chứa ure và chất chỉ thị pH. Hoạt tính của men urease do vi khuẩn tiết ra sẽ làm kit thử chuyển từ màu vàng sang màu hồng cánh sen.

3.2.2 Nuôi cấy H. Pylori

Mảnh sinh thiết được nghiền trong 0.5 mL nước muối sinh lý trong vài giây, sau đó được cấy vào môi trường nuôi cấy. H. pylori là một loài vi khuẩn yếu và khó nuôi cấy. Nhiệt độ môi trường luôn ở 37^oC. Quan sát hàng ngày sẽ thấy các khuẩn lạc tròn, sáng sau 3 ngày. Phương pháp này có độ đặc hiệu và độ nhạy cao và đặc biệt cần thiết trong các trường hợp cần phải thử độ nhạy của kháng sinh trong điều trị H. pylori. Phương pháp này cho độ nhạy 79 -80% và độ đặc hiệu 100%.

3.2.3 Mô bệnh học

Bệnh phẩm được cố định bằng Formol 10% được xử lý theo phương pháp thông thường, cắt mảnh 4-6 mm. Nhuộm màu bằng nhiều phương pháp như: Hematixyline – eosine (H.E), Warthin – Starry, Giemsa, nhuộm Peroxydase – Antiperoxydase. Trong các phương pháp trên, nhuộm Giemsa thường được áp dụng hơn cả vì đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh. Quan sát dưới kính hiển vi thấy H. pylori thường nằm trong các khe và trên bề mặt của niêm mạc. Ưu điểm của phương pháp này là có thể áp dụng được ở hầu hết các cơ sở y tế. Phương pháp cho độ nhạy >95% và độ đặc hiệu 94 – 98%.

Phương pháp	Chỉ định xét nghiệm	Ưu điểm	Nhược điểm
Real-time PCR	Có nhu cầu kiểm tra H. pylori trong dạ dày khi  có hoặc không có triệu chứng bệnh.	Chính xác Độ đặc hiệu caoXét nghiệm không xâm lấn Hạn chế nhiễm chéoLoại bỏ nguy cơ lây nhiễm do thao tác sau PCR	Chi phí đầu tư thiết bịYêu cầu nhân sự có chuyên môn và thao tác tốt
Test Urease	Khi thực hiện nội soi nhằm khảo sát tình trạng bệnh lý dạ dày tá tràng thì sẽ kết hợp việc lấy mẫu xét nghiệm.	Kết hợp quan sát tình trạng dạ dày- tá trạng.	Âm tính giả sau điều trị.
Nuôi cấy	Sau khi điều trị 2 phác đồ thất bại, tiến hành nuôi cấy kháng sinh đồ để đưa ra phác đồ điệu trị hiệu quả hơn.	Độ đặc hiệu rất cao, cho biết mức nhạy cảm với kháng sinh.Tiêu chuẩn vàng.	Mắc tiền, khó thực hiện, độ nhạy thấp.Có thể nuôi cấy ở rất ít các phòng thí nghiệm lâm sàng.
Mô bệnh học	Khi bệnh nhân có những tổn thương nặng như U MALT, U lymphoma.	Theo dõi được tình trạng dạ dày- tá trạng.	Tính chính xác giảm khi bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng chảy máu cấp tính, PPI.Giá thành cũng như thời gian thực hiện chưa phù hợp để sử dụng cho mục đích chẩn đoán bệnh tại Việt Nam.
Test nhanh kháng thể	Chỉ dùng để chuẩn đoán thông qua nồng độ kháng thể, không dùng để xác nhận tình trạng điều trị diệt trừ thành công H. pylori. Không dung cho người đã điều trị H. pylori trước đây.	Giá rẻ, lấy mẫu thuận tiện.	Kết quả bị ảnh hưởng bởi người lớn tuổi, bệnh nhân xơ gan.Có độ chính xác thấp hơn sau khi điều trị.
Test nhanh tìm kháng nguyên trong phân	Được khuyến cáo để xét nghiệm.	Phù hợp cho phụ nữ có thai.Phản ảnh được kết quả điều trị.	Bệnh nhân cần phải lấy mẫu đúng quy trình và xét nghiệm tối đa 30 phút sau khi lấy mẫu.Kết quả bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng Bismuth, PPI, KS.
Test hơi thở CO2 phóng xạ	Khi bệnh nhân có các triệu chứng rối loạn tiêu hóa hoặc sau khi điều trị 3 tháng.	Phát hiện nhanh vi khuẩn H. pyloriKhông cần dùng kỹ thuật nội soi, độ nhạy và độ đặc hiệu caoDễ kiểm tra sau khi điều trị	Âm tính giả nếu bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh, bismuth, PPI, …Không áp dụng cho phụ nữ có thai, khó áp dụng cho trẻ em.

Các cách phòng ngừa bệnh

Để phòng ngừa nhiễm khuẩn H. pylori gây viêm loét dạ dày cần chú ý thực hiện nghiêm túc những hướng dẫn sau:

• Hạn chế dùng chung dụng cụ ăn uống trong gia đình như chung bát nước chấm, hạn chế gắp thức ăn cho nhau.
• Lưu ý khi ăn uống tại các hàng quán ven đường vì thức ăn và dụng cụ ăn uống có thể không đảm bảo vệ sinh.
• Nên diệt trừ ruồi, muỗi, gián, chuột; giữ gìn vệ sinh chén đũa sạch sẽ, ngâm các dụng cụ ăn uống trong gia đình trong nước sôi.
• Đối với trẻ em, hạn chế hôn, mớm đồ ăn cho trẻ.
• Các vật nuôi như chó, mèo cũng là nguồn lây nhiễm vi khuẩn H. pylori cần vệ sinh sạch sẽ cho thú cưng.
• Hạn chế ăn đồ sống như rau sống, gỏi hay thức ăn lên men như mắm tôm, mắm ruốc vì các loại thực phẩm này thường không được vệ sinh sạch sẽ, dễ gây các bệnh đường tiêu hóa, trong đó có nhiễm khuẩn H. pylori.

Tham khảo giải pháp ABT:

ABT cung cấp giải háp chẩn đoán Helicobacter Pylori bằng cả phương pháp Real-time PCR và Urease test, bao gồm:

• Kit tách chiết bằng cột silica: HI-112, HI-192
• Kit tách chiết bằng hạt từ: HI-612
• Kit Real-time PCR: SQH-123
• Kit Urease: SQH-139, SQH-137

Tài liệu tham khảo

[1]PARSONNET, Julie. Clinician-discoverers—Marshall, Warren, and H. pylori. New England Journal of Medicine, 2005, 353.23: 2421-2423.

[2] SĂSĂRAN, Maria Oana; MELIȚ, Lorena Elena; DOBRU, Ecaterina Daniela. MicroRNA modulation of host immune response and inflammation triggered by Helicobacter pylori. International Journal of Molecular Sciences, 2021, 22.3: 1406.

[3] Alaboudy A., Elbahrawy A., Matsumoto S., Yoshizawa A. (2011), “Conventional narrow-band imaging has good correlation with histopathological severity of Helicobacter pylori gastritis”, Dig Dis Sci, 56, pp.1127-1130

[4] HÙNG, BSCLÂMV. PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI.

[5] Hoang trong Thang. (2007). Helicobacter pylori va benh ly lien quan den da day ta trang. TAP CHI KHOA HOC TIEU HOA VIET NAM, II(6), 362 – 369.

[6] Haggerty T. D., Perry S., Sanchez L., Perez-Perez G., Parsonnet J. (2005), “Significance of transiently positive enzyme-linked immunosorbent assay results in detection of Helicobacter pylori in stool samples from children”, J Clin Microbiol 43(5), pp.2220-2223.

[7] HOOI, James KY, et al. Global prevalence of Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis. Gastroenterology, 2017, 153.2: 420-429.

[8] Claudia Schabereiter-Gurtner,1 Alexander M. Hirschl,1 Brigitte Dragosics,2 Peter Hufnagl,3 Sonja Puz,1Zsuzsanna Kovách,1 Manfred Rotter,1 and Athanasios Makristathis1,* (2004), “Novel Real-Time PCR Assay for Detection of Helicobacter pylori Infection and Simultaneous Clarithromycin Susceptibility Testing of Stool and Biopsy Specimens” 10.1128/JCM.42.10.4512-4518.2004

[9] Jesús Saez,a Sofía Belda,b Miguel Santibáñez,c Juan Carlos Rodríguez, b Javier Sola-Vera,a Antonio Galiana,bMontserrat Ruiz-García,b Alicia Brotons,a Elena López-Girona,b Eva Girona,a Carlos Sillero,a and Gloria Royob,d (2012), “Real-Time PCR for Diagnosing Helicobacter pylori Infection in Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: Comparison with Other Classical Diagnostic Methods” 10.1128/JCM.01205-12