Trong nhiều thập kỷ, xét nghiệm tế bào học cổ điển là công cụ chính trong tầm soát ung thư cổ tử cung. Tuy nhiên, với sự ra đời của xét nghiệm HPV DNA – có khả năng phát hiện chính xác virus HPV nguy cơ cao – chiến lược Co-testing (kết hợp đồng thời cả hai phương pháp) đang trở thành xu hướng mới. Co-testing không chỉ giúp phát hiện sớm nguy cơ ung thư cổ tử cung với độ nhạy cao, mà còn hỗ trợ tối ưu hóa các quyết định điều trị, mở ra hướng tiếp cận hiện đại và hiệu quả hơn trong công tác sàng lọc.
1. Tế bào học cổ điển (Pap smear)
1.1. Pap test là gì và sự ra đời của xét nghiệm Pap
George N. Papanicolaou, người được gọi là “cha đẻ của tế bào học”, một bác sĩ lỗi lạc người Hy Lạp. Ban đầu ông là một sinh viên y khoa không mấy nhiệt tình nhưng lại là một nhà khoa học đầy đam mê. Khi ông bắt đầu nghiên cứu xác định giới tính sử dụng chuột lang, ông gặp phải vấn đề là không thể xác định thời gian rụng trứng. Điều này đã dẫn đến việc ông thực hiện khảo sát mẫu từ kênh âm đạo của chuột lang và những tiêu bản đầu tiên cho thấy một loạt các loại tế bào và mô hình tế bào đa dạng. Sau đó, ông phân biệt được sự khác biệt giữa tế bào học của tế bào cổ tử cung bình thường và ác tính khi chỉ cần xem các tăm bông được bôi trên các tiêu bản hiển vi.
Phương pháp tế bào học cổ điển (hay còn gọi là xét nghiệm Papanicolaou, Pap smear, phết PAP, phết tế bào cổ tử cung). Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách lấy mẫu tế bào cổ tử cung phết trực tiếp lên lam kính, giúp tầm soát phát hiện những biến đổi bất thường của tế bào cổ tử cung bằng cách quan sát dưới kính hiển vi.
1.2. Quá trình thực hiện Pap smear trong tầm soát
Sử dụng que bẹt Ayre cải tiến hoặc bàn chải để thu thập mẫu tế bào, sau đó trải đều lên lam kính và cố định ngay lập tức bằng dung dịch cồn.
Chuẩn bị dụng cụ:
- Đặt mỏ vịt vào âm đạo. Sử dụng một lượng nhỏ dung dịch bôi trơn vào phần dưới mỏ vịt đối với phụ nữ mãn kinh.
- Nhẹ nhàng đưa mỏ vịt vào cổ tử cung và điều chỉnh vị trí để đảm bảo tầm nhìn rõ ràng.
Xác định vùng chuyển tiếp:
- Nếu vùng chuyển tiếp cổ tử cung (Squamocolumnar Junction) có thể nhìn thấy được:
- Xoay que gỗ thu mẫu (spatula) 360° để lấy một mẫu duy nhất.
- Phết mẫu lên lam kính đã được gắn nhãn.
- Cố định mẫu ngay lập tức (trước khi mẫu khô) bằng một dung dịch cố định tế bào (cytology spray fixative).
- Giữ bình cố định cách lam kính từ 15-20 cm (6-8 inch) và phun đều lên lam kính bằng cách ấn plunger từ 2-3 lần
Nếu vùng chuyển tiếp cổ tử cung không nhìn thấy được (ví dụ, trong ống cổ tử cung):
- Dùng que thu mẫu gỗ để lấy mẫu từ ngoại cổ tử cung.
- Sau đó, sử dụng chổi tế bào học (cytobrush) hoặc đầu kéo dài của que thu mẫu gỗ để lấy mẫu từ nội cổ tử cung. Xoay chổi hoặc hoặc que thu mẫu 180°.
Phương pháp cố định mẫu:
- Đặt mẫu lên lam kính và cố định mẫu ngay lập tức bằng dung dịch cố định tế bào.
- Các mẫu từ cổ tử cung và nội cổ tử cung có thể được đặt cạnh nhau trên cùng một lam kính và cố định ngay lập tức.
- Lấy mẫu tế bào từ cổ tử cung
- Cố định, nhuộm và quan sát dưới kính hiển vi.
Phương pháp nhuộm mẫu:
- Bước 1: Cố định mẫu bằng Ethanol 96 ở hộp 1 trong vòng 15 phút.
- Bước 2: Nhúng 5 lần lam kính sau cố định vào nước rửa ở hộp 2.
- Bước 3: Nhuộm nhân bằng ABT ® Nuclear Stain Solution ở hộp số 3 trong vòng 1 phút.
- Bước 4: Nhúng 5 lần lam kính sau nhuộm nhân vào nước máy ở hộp 2.
- Bước 5: Nhúng lam kính lần lượt vào Ethanol 96 ở hộp 4, 5. Mỗi hộp nhúng 5 lần.
- Bước 6: Nhuộm tế bào chất bằng ABT® OG Stain Solution ở hộp số 6 trong vòng 1 phút.
- Bước 7: Nhúng lam kính lần lượt vào Ethanol 96 ở hộp 7, 8. Mỗi hộp nhúng 5 lần.
- Bước 8: Nhuộm tế bào chất bằng ABT® EA Stain Solution ở hộp số 9 trong vòng 2 phút.
- Bước 9: Nhúng lam kính lần lượt vào Ethanol 96 ở hộp 10, 11 và 12. Mỗi hộp nhúng 5 lần.
- Bước 10: Để khô, bôi dầu khoáng và quan sát trực tiếp dưới kính hiển vi.
1.3. Ưu – Nhược điểm phương pháp Pap smear truyền thống
Pap smear là phương pháp sàng lọc cổ điển, đã góp phần quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung. Tuy có nhiều lợi thế về chi phí và tính đơn giản, nhưng Pap smear vẫn tồn tại những hạn chế về độ nhạy và khả năng phát hiện tổn thương sâu, từ đó đặt ra nhu cầu cải tiến và kết hợp với các phương pháp hiện đại hơn.
1.3.1. Vì sao chọn xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (Pap test)
Không gây tổn thương mô
không gây tổn hại mô và có thể được thực hiện nhiều lần mà không làm hại mô tế bào, điều này rất quan trọng trong khi theo dõi bệnh lý tiến triển hoặc sau điều trị.
Thu nhận tế bào từ nhiều vị trí khó tiếp cận
Có khả năng thu nhận tế bào từ khu vực có diện tích rộng hơn so với sinh thiết giúp phát hiện tế bào từ những khu vực khó tiếp cận hoặc dễ bị bỏ sót trong sinh thiết, chẳng hạn như từ các tuyến cổ cung, niêm mạc nội tử cung hoặc bề mặt buồng trứng.
Phát hiện tốt các bệnh lý viêm nhiễm
Có thể phát hiện các tình trạng bệnh lý dễ dàng hơn như các tình trạng viêm nhiễm hoặc nấm, ký sinh trùng thường dễ dàng nhận diện hơn trong Pap smear so với sinh thiết mô.
Chi phí thấp, thực hiện nhanh chóng và đơn giản
Pap smear là phương pháp sàng lọc có chi phí hợp lý, dễ triển khai tại hầu hết các cơ sở y tế. Quy trình thực hiện nhanh, không cần trang thiết bị phức tạp, phù hợp với điều kiện triển khai rộng rãi trong cộng đồng.
1.3.2. Nhược điểm
Mặc dù Pap test (xét nghiệm tế bào học cổ tử cung) đã đóng vai trò nền tảng trong công tác tầm soát ung thư cổ tử cung trong nhiều thập kỷ, phương pháp này vẫn tồn tại những hạn chế đáng lưu ý về mặt chẩn đoán và hiệu quả lâm sàng:
Không phát hiện đầy đủ các thành phần của tổn thương
Pap smear không phải lúc nào cũng thu nhận được toàn bộ các loại tế bào có trong tổn thương. Một khối u có thể bao gồm nhiều loại tế bào khác nhau, không chỉ là tế bào ung thư. Việc lấy mẫu không đầy đủ hoặc không đại diện có thể dẫn đến kết quả âm tính giả, gây chậm trễ trong phát hiện và điều trị.
Không xác định được vị trí tổn thương
Pap test không cung cấp thông tin chính xác về vị trí tổn thương. Các tế bào bất thường trong mẫu có thể xuất phát từ cổ tử cung, âm đạo hoặc niệu đạo – nhưng kết quả xét nghiệm không thể xác định cụ thể nguồn gốc, gây khó khăn cho việc chẩn đoán và theo dõi điều trị.
Không phản ánh được kích thước tổn thương
Số lượng tế bào bất thường trong mẫu Pap smear không đồng nghĩa với kích thước hoặc mức độ lan rộng của tổn thương. Mẫu tế bào thu được chỉ đại diện cho một phần nhỏ trong tổng thể mô tổn thương, do đó dễ bỏ sót các biến đổi nghiêm trọng nếu phân bố tế bào không đồng đều.
Nguy cơ sai sót trong quá trình lấy và xử lý mẫu
Quá trình lấy mẫu hoặc xử lý mẫu Pap test có thể gặp phải sai sót kỹ thuật như: lấy không đúng vị trí, bảo quản không đúng cách, hoặc lỗi trong phân tích mẫu.
2. HPV DNA Testing
2.1. Mối liên hệ HPV và Ung thư cổ tử cung
HPV là tác nhân hàng đầu gây ung thư cổ tử cung ở phụ nữ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình trạng nhiễm HPV lâu dài là điều kiện cần cho sự phát triển ung thư cổ tử cung. HPV là một nhóm virus lớn với hơn 100 tuýp. HPV chủ yếu lây truyền qua đường tình dục và có thể khu trú và gây ảnh hưởng đến các bộ phận sinh dục như trực tràng, hậu môn, dương vật, bìu, âm hộ, âm đạo, và đặc biệt là cổ tử cung. Ở các trường hợp nhiễm các tuýp HPV nguy cơ cao, đặc biệt là tuýp 16 và 18, virus có thể tồn tại dai dẳng ở cổ tử cung. Theo thời gian (thường là 10-15 năm), sự nhiễm trùng kéo dài này có thể gây ra những thay đổi bất thường ở tế bào cổ tử cung, dẫn đến các tổn thương tiền ung thư và cuối cùng là ung thư cổ tử cung xâm lấn.
Dựa trên khả năng gây ung thư, các tuýp HPV được chia thành hai nhóm chính:
- Nhóm HPV nguy cơ cao (high risk): Bao gồm khoảng 14 tuýp HPV được xác định có khả năng gây ra các tổn thương tiền ung thư và ung thư, không chỉ ở cổ tử cung mà còn ở âm đạo, âm hộ, hậu môn, dương vật và vòm họng. Hai tuýp HPV nguy cơ cao HPV 16 và HPV 18 là nguyên nhân gây ra khoảng 70% các trường hợp ung thư cổ tử cung trên toàn thế giới. Các tuýp nguy cơ cao khác bao gồm HPV 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68.
- Nhóm HPV nguy cơ thấp (low risk): Bao gồm các chủng HPV ít có khả năng gây ung thư. Chúng thường gây ra các bệnh lành tính như mụn cóc sinh dục (chủ yếu do HPV 6 và HPV 11) và các thay đổi tế bào nhẹ ở cổ tử cung, thường tự khỏi.
2.2. Xét nghiệm định tính và định tuýp HPV DNA
Trong sàng lọc ung thư cổ tử cung, xét nghiệm HPV DNA có thể thực hiện dưới hai hình thức: định tính và định tuýp. Định tính giúp phát hiện sự hiện diện DNA của virus HPV và định tuýp giúp xét nghiệm HPV DNA xác định cụ thể chủng HPV xâm nhiễm. Điều này đặc biệt quan trọng vì không phải tất cả các chủng HPV đều có nguy cơ gây ung thư như nhau. Việc xác định được các chủng HPV nguy cơ cao (đặc biệt là HPV 16 và 18) giúp đánh giá nguy cơ phát triển ung thư cổ tử cung chính xác hơn.
2.3. Quy trình thực hiện HPV DNA bằng kỹ thuật Real-time PCR
Đầu tiên, tế bào được lấy từ âm đạo – cổ tử cung bằng dụng cụ chuyên biệt như bàn chải cổ tử cung, que bẹt, hoặc bộ kit tự lấy mẫu. Sau khi được bảo quản và vận chuyển phòng xét nghiệm trung tâm, mẫu tế bào được tách chiết DNA. Tiếp theo, phản ứng PCR được thực hiện để phát hiện vùng trình tự đặc trưng của những tuýp HPV nguy cơ cao. Tín hiệu real-time PCR được phân tích để định tính và định tuýp HPV.
2.4. Ưu – Nhược điểm xét nghiệm HPV DNA
Xét nghiệm HPV DNA đóng vai trò then chốt trong việc phát hiện sớm nguy cơ ung thư cổ tử cung. Phương pháp này sở hữu nhiều ưu điểm vượt trội, nhưng cũng cần cân nhắc những giới hạn nhất định khi áp dụng trong thực tế
Độ nhạy cao
Xét nghiệm HPV DNA có khả năng phát hiện virus HPV nguy cơ cao ngay cả khi chưa có tổn thương tế bào rõ ràng, giúp phát hiện sớm nguy cơ ung thư cổ tử cung.
Giảm nguy cơ bỏ sót bệnh lý nghiêm trọng
Nhờ phát hiện sớm sự hiện diện của virus, phương pháp này giúp nhận diện phụ nữ có nguy cơ tiến triển thành ung thư trong tương lai, từ đó can thiệp kịp thời.
Phù hợp cho sàng lọc quy mô lớn
Do quy trình tự động hóa và độ tin cậy cao, HPV DNA test dễ được triển khai trong các chương trình tầm soát cộng đồng.
Bên cạnh những ưu điểm vượt trội, xét nghiệm HPV DNA cũng tồn tại một số hạn chế nhất định. Xét nghiệm HPV DNA thường có chi phí cao hơn phết tế bào. Xét nghiệm này không cung cấp thông tin về mức độ tổn thương mô hay liệu đã có những tổn thương tiền ung thư/ung thư hay chưa. Ngoài ra, phần lớn các trường hợp nhiễm HPV nguy cơ cao sẽ tự khỏi mà không gây hại, do đó một kết quả dương tính không đồng nghĩa với nguy cơ ung thư và có thể gây lo lắng không cần thiết cho bệnh nhân. Hơn nữa, xét nghiệm HPV DNA không thể phát hiện các trường hợp ung thư cổ tử cung không liên quan đến HPV gây ra – dù số này không nhiều, nhưng vẫn là một điểm hạn chế trong việc bao phủ toàn diện các yếu tố nguy cơ.
3. Vì sao nên kết hợp Pap smear và HPV DNA
Hiệu quả bổ trợ
Pap smear phát hiện tế bào bất thường ở cổ tử cung, dấu hiệu sớm của tổn thương tiền ung thư bằng cách đánh giá hình thái tế bào. Đối với HPV DNA testing, kỹ thuật tập trung phát hiện các chủng HPV nguy cơ cao (đặc biệt type 16 và 18), nguyên nhân chính gây ung thư cổ tử cung, giúp xác định nguy cơ ngay cả khi tế bào chưa thay đổi.
Khi kết hợp cả Pap smear và HPV DNA testing, chúng ta tạo ra một hệ thống sàng lọc mạnh mẽ và toàn diện hơn. Pap smear giúp phát hiện các tổn thương tế bào đã hình thành, trong khi HPV DNA testing giúp xác định nguy cơ tiềm ẩn ngay cả khi tế bào vẫn bình thường.
- Tăng độ nhạy: Tăng khả năng phát hiện các trường hợp có tổn thương tiền ung thư hoặc ung thư cổ tử cung so với việc chỉ sử dụng một xét nghiệm đơn lẻ. Nếu một xét nghiệm cho kết quả âm tính nhưng xét nghiệm kia dương tính, nó có thể cảnh báo sớm về nguy cơ tiềm ẩn.
- Giảm tỷ lệ âm tính giả: Pap smear đôi khi có thể bỏ sót các tổn thương tế bào, đặc biệt là ở giai đoạn sớm. Việc bổ sung HPV DNA testing giúp giảm nguy cơ bỏ sót những trường hợp nhiễm HPV nguy cơ cao, những người có khả năng cao tiến triển thành ung thư trong tương lai.
Xu hướng quốc tế
Hiệu quả vượt trội của việc kết hợp Pap smear và xét nghiệm HPV DNA trong sàng lọc ung thư cổ tử cung đã được công nhận bởi nhiều tổ chức y tế uy tín như WHO, ASCCP và các hiệp hội sản phụ khoa quốc tế. Tại các quốc gia phát triển, co-testing dần trở thành tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe phụ nữ, nhờ khả năng nâng cao độ chính xác trong phát hiện sớm và giảm thiểu tỷ lệ mắc – tử vong do ung thư cổ tử cung.
Lợi ích kinh tế – y tế cộng đồng
Đồng xét nghiệm giúp phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư, từ đó cho phép điều trị kịp thời với chi phí thấp hơn nhiều so với điều trị ung thư giai đoạn muộn. Điều này không chỉ giảm gánh nặng tài chính cho người bệnh mà còn tối ưu hóa nguồn lực cho hệ thống y tế. Bên cạnh đó, co-testing còn tăng khả năng phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, góp phần giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao hiệu quả phòng bệnh và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
4. Tài liệu tham khảo
1.Vilos, G. A. (1998). The history of the Papanicolaou smear and the odyssey of George and Andromache Papanicolaou. Obstetrics & Gynecology, 91(3), 479-483.
2. http://www.bccancer.bc.ca/screening/Documents/CCSP_GuidelinesManual_PapSamplingTechnique.pdf
3. Pangarkar, M. A. (2022). The Bethesda System for reporting cervical cytology. Cytojournal, 19, 28.
4. Tripathi, A., & Sahu, U. (2022). An overview of HPV: Causes, symptoms, and clinical manifestations. Immunopathology, Diagnosis and Treatment of HPV Induced Malignancies, 1-19.
5. World Health Organization. (2023). New recommendations for screening and treatment to prevent cervical cancer.(2021).
6. World Health Organization. (2021). WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention: use of mRNA tests for human papillomavirus (HPV). World Health Organization.
7. Espinosa, K. (2024). ASCCP management guidelines for abnormal cervical cancer screening. American Family Physician, 109(3), 275-276.
